Arztliche Tatigkeit
 
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FORMBLATT

Zur Verwendung als Deckblatt von strittigen, der Schlichtungsstelle vorzulegenden Fällen.
Bitte füllen Sie das Formular komplett aus.

An die
Geschäftsstelle der Schlichtungsstelle
p.A.: Ärztekammer Wien
Weihburggasse 10-12
1010 Wien

Eingebracht von
PKV Arzt KH Fortlaufende Nr.: **
** (wird von der Geschäftsstelle vergeben)
Krankenhaus
betroffener Arzt
PKV
Polizzen Nr.
Pateintenname
Geb. Dat. AZ
Aufenthalt von bis
Aufnahmegrund
/Aufnahmediagnose
Streitkategorie
Stat. Notwendigkeit/Dauer des Aufenthaltes Vertrags-Interpretation
OP Einstufung Alkohol/Drogenmissbrauch
Sonderklasse-Beschwerde Sonstige
Streitwert
Offener Betrag (Euro)
Ausführliche Sachverhaltsdarstellung:
(Beschreibung des Problems und der bisherigen Einigungsversuche)
Meine Email-Adresse:
Anlage: Fallunterlagen
 
 
 
 
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